Cáncer de pulmón

A diferencia de otros tumores, el cáncer de pulmón presenta de entrada cierta limitación quirúrgica. No obstante, los avances diagnósticos y terapéuticos de las últimas décadas han hecho factible que cada vez más sea posible plantear una estrategia quirúrgica en función del estadio al diagnóstico, el tipo de tumor, su localización y las condiciones generales del paciente.

Simplificando, esta aproximación quirúrgica podría realizarse de tres formas:

• Segmentectomía o resección en cuña
  Extirpando tan sólo un pequeño fragmento de pulmón, que contiene la lesión maligna. Esta técnica se lleva a cabo en estadios precoces del cáncer de pulmón de células no pequeñas.
• Lobectomía
  Resección más amplia que extirpa el lóbulo pulmonar que alberga el tumor. Se utiliza cuando el cáncer no excede el lóbulo.
• Neumonectomía
  La opción más radical y, en estos casos, se extrae todo el pulmón cuando el cáncer afecta a varios lóbulos.

Junto con el abordaje del tumor, debe realizarse una linfadenectomía o disección ganglionar sistemática, para en análisis de los ganglios linfáticos mediastínicos.

Cuando un paciente va a ser sometido a una intervención quirúrgica de cáncer de pulmón, es necesario practicar un estudio previo de la función pulmonar que nos permita conocer cuál va a ser el porcentaje aproximado de capacidad pulmonar que quedará una vez realizada la operación.

Una alternativa a la cirugía tradicional abierta, cada vez más extendida en los hospitales de nuestro medio, es el abordaje del tumor mediante toracoscopia, técnica menos invasiva que a través de pequeñas incisiones introduce un visor y el instrumental necesario para la extirpación del tejido afectado. Esta opción sólo puede valorarse en tumores no microcíticos diagnosticados en estadios muy precoces. Del mismo modo, se está ensayando la cirugía robótica en centros experimentales.

Como sucede con cualquier tipo de cirugía, en los días posteriores pueden aparecer complicaciones como la neumonía, hemorragia pulmonar, embolismo pulmonar, etc. En las últimas décadas se ha avanzado de manera espectacular en el período de recuperación tras una intervención de cáncer de pulmón. Algo que antes constituía un proceso largo y molesto, actualmente se ha convertido en una técnica quirúrgica de rápida recuperación salvo que surjan complicaciones inmediatas. No obstante, como regla general suele ser necesario el uso de analgésicos potentes para controlar el dolor y, en ocasiones, la colocación de un tubo de drenaje torácico durante unos días con el objetivo de drenar los líquidos acumulados en la cavidad pleural.

La rehabilitación respiratoria después de una cirugía torácica tiene como objetivo facilitar la eliminación de las secreciones, mejorar el intercambio gaseoso, aumentar la tolerancia al ejercicio y mejorar la calidad de vida. Los ejercicios respiratorios permiten reducir el esfuerzo que supone respirar durante la convalecencia, aumentando el aporte de oxígeno y potenciando la función respiratoria.

Existen técnicas pasivas, que son practicadas por un fisioterapeuta o un familiar adiestrado, y técnicas activas, realizadas por el enfermo sin la ayuda de otra persona, pudiendo utilizar instrumentos mecánicos:

• Drenaje postural
  Consiste en adoptar diversas posiciones para favorecer la expulsión de las secreciones mediante la acción de la gravedad.
• Ejercicios de expansión torácica
  Inspiraciones forzadas mantenidas con una breve apnea final; tras cada una se continúa con una espiración lenta.
• Control de la respiración
  Períodos de respiración lenta con relajación de los músculos de la pared torácica y contracción del diafragma, intercalados entre técnicas más activas para permitir la recuperación y evitar el agotamiento.
• Percusión torácica o clapping
  Golpeteo repetido con la mano hueca sobre distintas zonas del tórax para movilizar las secreciones. Se puede combinar con el drenaje postural para favorecer su eliminación posterior.
• Vibración torácica
  Se aplican las manos o las puntas de los dedos sobre la pared torácica y, sin despegarlas, se genera una vibración durante la espiración. Se combina con la compresión y el drenaje postural.
• Tos provocada y dirigida
  Cuando ha logrado despegar la mucosidad de los bronquios, se desencadena la tos y la expectoración.
• Técnica de espiración forzada
  Consiste en repetir 3-4 respiraciones diafragmáticas, seguidas de 3-4 movimientos de expansión torácica (inspiración lenta y profunda con espiración pasiva), repitiendo de nuevo los ejercicios de respiración controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas.

Actualmente existen aparatos para facilitar estos ejercicios de espirometría incentivada que ayudan al paciente a realizar el máximo esfuerzo, comprobando visualmente cuando se alcanza la inspiración o espiración máxima.

Las técnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al día, antes del desayuno y la cena, especialmente en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la secreción bronquial.

La quimioterapia consiste en la administración de fármacos muy potentes, también llamados citotóxicos, que frenan el crecimiento de las células tumorales, eliminandolas o impidiendo su división, crecimiento y diseminación a otros órganos.

La quimioterapia suele está indicada en el tratamiento de todas las fases del cáncer de pulmón de célula pequeña y en todas las fases, excepto en el estadio I, del cáncer de pulmón de célula no pequeña.

En el cáncer de pulmón no microcítico, la quimioterapia se usa en diferentes situaciones que describimos a continuación:

• Tratamiento quimioterápico adyuvante
  Tras la realización de una cirugía radical con el objetivo de prevenir la recaída local y/o a distancia.
• Tratamiento neoadyuvante o preoperatorio
  Antes de la cirugía o radioterapia con intención radical, para reducir el tamaño de la enfermedad en situaciones en que existen dudas de que sea posible operar o para facilitar técnicamente el tratamiento posterior.
• Tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia (quimiorradioterapia)
  Se utiliza básicamente en situaciones de enfermedad localmente avanzada (estadios IIIA-IIIC).
• Tratamiento quimioterápico paliativo
  Tratamiento sistémico en enfermedad metastásica (estadio IV), ya sea con fármacos citotóxicos. El objetivo es frenar la evolución de la enfermedad, retrasar la aparición de los síntomas debidos al cáncer o sus metástasis y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Como decíamos anteriormente, en el cáncer de célula pequeña el tratamiento de elección es la quimioterapia en todos los estadios; en enfermedad limitada se utiliza de forma combinada o secuencial con la radioterapia torácica. Se puede plantear en estos casos la radioterapia holocraneal profiláctica. En el caso de la enfermedad metastásica, el tratamiento es la quimioterapia con intención paliativa.

Existen múltiples fármacos quimioterápicos utilizados solos o en combinación para el tratamiento de los diferentes tipos de cáncer de pulmón. Los más utilizados son los derivados del platino (cisplatino y carboplatino), que son la base siempre de las combinaciones. Estos fármacos se asocian con los taxanos (paclixatel y docexatel), la vinorelbina, la gemcitabina, el etopósido o el pemetrexed, en función de diferentes características del tumor y del paciente. La mayoría de estos fármacos se administran vía intravenosa, aunque algunos también puede darse por vía oral. 

El tratamiento con quimioterapia ha estado clásicamente asociado de la aparición de ciertos efectos secundarios. Entre los más comunes encontramos las náuseas y vómitos, diarrea o estreñimiento, aftas orales, cambio en la percepción del sabor de los alimentos, caída del cabello, lesiones de la piel, fatiga, etc.

En los últimos años se han desarrollado numerosos fármacos de soporte para contrarrestar todos estos efectos no deseados de la quimioterapia, lo que ha hecho que el tratamiento con quimioterapia pueda ser administrado de una forma más llevadera para el paciente sin restar eficacia.

La radioterapia es un tipo de tratamiento que utiliza los rayos X de alta energía u otros tipos de ondas energéticas para destruir células cancerosas o evitar que éstas se multipliquen. Una vez completado el diagnóstico por imagen, mediante TC o PET-TC, y la confirmación histológica del tipo de tumor por biopsia, la radioterapia puede ser una modalidad terapéutica adecuada para su tratamiento en el caso de encontrarnos ante un estadio localizado no abordable por cirugía.

La radioterapia puede administrarse después de la cirugía, como tratamiento adyuvante complementario, o en combinación con la quimioterapia para tratar el cáncer de pulmón (radioterapia con intención curativa o radical, respectivamente). También puede administrarse para controlar los síntomas locales y reducir la propagación del cáncer (radioterapia paliativa).

Como norma general, la duración de los tratamientos de radioterapia puede oscilar entre 1 y 5 semanas, realizándose durante todos los días (o usualmente de lunes a viernes) y con sesiones que suelen durar alrededor de diez a veinte minutos, en las que hay que mantener siempre la misma posición.

En el cáncer de pulmón de célula no pequeña, recurrimos a la radioterapia cuando no es posible realizar la cirugía porque el tumor resulta inoperable, por el elevado riesgo que supondría para el paciente o como tratamiento de algunas metástasis en casos muy seleccionados. En estos casos, lo más habitual es que se combine con quimioterapia. En los carcinomas de célula pequeña, como dijimos en apartados anteriores, se utiliza en combinación con la quimioterapia para el tratamiento de enfermedad localizada. Además, es uno de los pocos tumores en que la irradiación de todo el cerebro está indicada en la prevención de las metástasis cerebrales.

Las personas que reciben un tratamiento con radioterapia a nivel torácico pueden sufrir irritación local, principalmente en el esófago, la tráquea y bronquios y el pulmón (las zonas englobadas en el área de irradiación). Esto puede conllevar síntomas tales como dolor torácico, dolor al deglutir los alimentos, tos, expectoración con algo de sangre y cansancio. También es muy frecuente que aparezcan reacciones en la piel, así como pérdida de pelo en la zona radiada. Estos síntomas irán remitiendo tras finalizar el tratamiento.

A continuación, apuntamos a los pacientes y familiares una serie de recomendaciones que permite aliviar los efectos secundarios de la radioterapia:

• Evitar el tabaco, las bebidas alcohólicas, el café y los ambientes con mucha contaminación atmosférica.
• Tomar líquidos y alimentos blandos, no excesivamente fríos ni calientes.
• Cuidar la piel, hidratándola después de cada sesión de radioterapia (nunca antes). Los equipos de Enfermería de las unidades de Oncología Radioterápica les explicarán detalladamente las cremas y los preparados más adecuados para ellos.
• Utilizar ropa cómoda y poco ajustada evita roces con el área irradiada.
• Evitar al máximo la exposición solar.
• Para mejorar la sensación de dificultad para respirar (disnea) es mejor permanecer sentado, que el paciente esté acompañado en todo momento y que se encuentre relajado. Se recomienda mantener un ambiente tranquilo, ventilado y con cierto grado de humedad. Son beneficiosos los ejercicios respiratorios, de drenaje o clapping para favorecer la expulsión de las secreciones bronquiales y las técnicas de relajación.
• La tos es un síntoma muy frecuente que puede tratarse con medicamentos antitusígenos. También pueden evitarse las causas externas que la provoquen (olores), humidificar el ambiente, fisioterapia respiratoria y medidas posturales.
• En la medida de lo posible, la práctica de ejercicio y actividad conforme a la capacidad física del paciente.
• La mejora en la calidad del sueño suele ayudar a reducir la debilidad y el cansancio (astenia).

La terapia dirigida es un tipo de tratamiento para el que se utilizan medicamentos capaces de atacar específicamente las células cancerosas mediante mecanismos muy concretos. 

Las terapias dirigidas difieren de la quimioterapia en varias formas:

• Actúan en blancos moleculares específicos (dianas) que están asociados con el cáncer, mientras que la mayoría de las quimioterapias tradicionales actúan en todas las células que se dividen con rapidez (tanto las sanas como las cancerígenas).
• Son con frecuencia citostáticas, bloqueando la proliferación de las células tumorales, mientras que las sustancias ordinarias de quimioterapia son citotóxicas y destruyen células tumorales.
• Debido a su especificidad, las terapias dirigidas causan menos daño a las células normales que la quimioterapia o la radioterapia.

La terapia con anticuerpos monoclonales y los inhibidores de la tirosina cinasa son los dos tipos principales de terapias dirigidas que se usan para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas.

La terapia con anticuerpos monoclonales se basa en la producción de anticuerpos en el laboratorio a partir de un tipo de célula inmune. Estos anticuerpos son capaces de identificar receptores en células tumorales o en las sustancias normales de la sangre y de los tejidos que contribuyen al crecimiento de las células del tumor. Los anticuerpos se adhieren a estos receptores y destruyen las células cancerígenas, bloqueando su crecimiento o impidiendo que se extiendan. Los anticuerpos monoclonales se administran por vía intravenosa.

Los anticuerpos monoclonales que se usan para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas son bevacizumab. Bevacizumab se une con el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en la sangre y los tejidos y puede prevenir el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos que los tumores necesitan para crecer. 

Los inhibidores de la tirosina cinasa actúan dentro de las células cancerígenas para bloquear las señales que los tumores necesitan para crecer. Los inhibidores de la tirosina cinasa para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas son los siguientes:

• de EGFR: erlotinib, gefitinib, afatinib, dacomitinib y osimertinib.
• de ALK y ROS-1: crizotinib, ceritinib, alectinib, brigatinib, lorlatinib.
• de BRAF: dabrafenib-trametinib.

Es importante recalcar que algunos de estos medicamentos están aprobados sólo para un determinado tipo de paciente, ya sea por las características clínicas, por la presencia de marcador molecular o en segundas o terceras líneas de tratamiento, y que pueden encontrarse en fase de ensayo para las diferentes indicaciones.

Tal y como se ha mencionado en el apartado de Diagnóstico, existen otras dianas moleculares que no se analizan de forma rutinaria, y para las que están en marcha ensayos con el fin de desarrollar nuevas terapias dirigidas.

La inmunoterapia estimula el sistema inmunitario a fin de combatir el cáncer. Aunque existen varios tipos de inmunoterapia, nos referimos principalmente a anticuerpos monoclonales, que funcionan liberando los frenos del sistema inmune a fin de que este pueda destruir las células cancerosas.

Las vías PD-1/PD-L1 y CTLA-4 son cruciales para la capacidad del sistema inmunitario de controlar el crecimiento del cáncer, y muchos tipos de tumores utilizan estas vías o puntos de control inmunitarios (immune-checkpoints) para evadirse de éste.

El sistema inmunitario responde al cáncer bloqueando estas vías con anticuerpos específicos denominados inhibidores de los puntos de control inmunitarios. Una vez que el sistema inmunitario es capaz de encontrar el cáncer y responder a este, puede detener o desacelerar el crecimiento del cáncer.

Los siguientes son ejemplos de inhibidores de los puntos de control inmunitario:

• Ipilimumab
• Nivolumab
• Pembrolizumab
• Atezolizumab
• Avelumab
• Durvalumab

La inmunoterapia se administra por vía intravenosa cada dos, tres o cuatro semanas, según el fármaco.

En el cáncer de pulmón de célula no pequeña, se utiliza como tratamiento de mantenimiento tras la respuesta a la quimio-radioterapia (estadios IIIA-C) en los estadios localmente avanzados (estadios IIIA-C) y en la enfermedad avanzada, en monoterapia o en combinación con quimioterapia. 

Están en marcha diferentes estudios clínicos con el fin de estudiar el papel de la inmunoterapia en otros escenarios, como son la adyuvancia (tratamiento tras la cirugía) o neoadyuvancia (previo a ésta), sola o en combinación con quimioterapia.

En el cáncer de pulmón de célula pequeña, los resultados de la inmunoterapia han sido pobres y no es práctica habitual.

Existe un marcador denominado PD-L1, que se analiza en el tejido tumoral obtenido con la biopsia o citología diagnóstica, cuya expresión parece predecir la respuesta a la inmunoterapia. Sin embargo, presenta varias limitaciones y otros marcadores están en estudio.

Debido a su mecanismo de acción, es importante recalcar que el tratamiento con dosis altas de corticosteroides podrían contrarrestar la eficacia de la inmunoterapia. Por ello, es importante comunicar y registrar toda la medicación que el paciente tome.